Morbi-RSA

Der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich – kurz Morbi-RSA – soll reformiert werden. Der IKK e.V. zeigt auf, wo die Probleme liegen, was die Politik macht und stellt seine Forderungen vor.

Was ist der Morbi-RSA?

2007 wurde mit dem so genannten Wettbewerbsstärkungsgesetz die Einführung des morbiditätsorientieren Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA) beschlossen. Damit sollte der Finanzausgleich zwischen den gesetzlichen Krankenkassen verbessert, d.h. zielgenauer werden.

Die Morbidität, also die Krankenlast durch ältere und kranke Versicherte, sollte unter den Kassen besser ausgeglichen und somit der Bevorzugung bestimmter, meist junger und gesunder Versicherter, entgegengewirkt werden. Das Geld sollte dahin gesteuerter werden, wo es für die Versorgung gebraucht wird. Für die Kassen und ihre Versicherten sollte ein fairer Wettbewerb geschaffen werden. Einerseits sollte Risikoselektion verringert werden, andererseits aber auch keine Anreize zu medizinisch nicht gerechtfertigten Leistungsausweitungen gesetzt werden.

Warum eine Reform des Morbi-RSA dringend nötig ist?

Trotz wiederholter Korrekturen am Morbi-RSA zeigten sich zügig die ersten Schwachstellen im System. Der jetzige Morbi-RSA ist intransparent, manipulationsanfällig und präventionsfeindlich und damit wettbewerbsverzerrend.

Intransparenz, Wettbewerbsverzerrung und Marktkonzentration: Sichtbar wurden die Unwuchten spätestens seit 2013. Die Schere der Über- und Unterdeckung auf Ebene der Kassenarten geht seither immer weiter auseinander. Während eine Kassenart Überschüsse erzielt – also mehr Gelder aus dem Gesundheitsfonds erhält, als sie für die Versorgung ihrer Versicherten benötigt –, erhalten alle anderen Kassenarten weniger. Die Differenz zwischen der am meisten unterdeckten Kassenart, den Ersatzkassen, und den stark bevorteilten Ortskrankenkassen betrug im Jahr 2017 mehr als 2,2 Milliarden Euro.

Manipulationsanfälligkeit: Das Fehlen von Richtlinien für eine nachvollziehbare und transparente Kodierung im ambulanten Bereich ist ein wesentlicher Faktor für die Manipulationsanfälligkeit des Morbi-RSA und damit ein Hemmschuh für einen funktionierenden fairen Wettbewerb unter den gesetzlichen Krankenkassen. 2016 wurde offenbar, dass im ambulanten Bereich einige Krankenkassen Ärzte beeinflussen, ein sog. Up-Coding vorzunehmen und damit ihre Patienten tendentiell kränker zu machen, als sie sind. Das Ziel dabei: Mehr Gelder aus dem Gesundheitsfonds zu erhalten. Der Bundesrechnungshof hat ähnliche Aktionen auch im stationären Bereich zwischen einigen Krankenkassen und Krankenhäusern festgestellt.

Präventionsfeindlich: Ein Gutachten des IKK e.V. von 2016 belegt, dass die Durchführung von bzw. Beteiligung an Präventionsmaßnahmen für Kassen ein Minusgeschäft ist. Sie verlieren mehr an Zuweisungen durch den Morbi-RSA, als sie durch geringere Leistungsausgaben aufgrund wirksamer Präventionsmaßnahmen und Gesundheitsorientierung gewinnen.

Welche Schritte unternimmt die Politik?

Die Politik hat zwei Gutachten in Auftrag gegeben. Ein Sondergutachten des Wissenschaftlichen Beirates zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs beim Bundesversicherungsamt (BVA) Ende 2017 bestätigt zwar Manipulationsanreize, Wettbewerbsverzerrungen und Marktkonzentrationen, sieht die Verantwortung hierfür jedoch vor allem außerhalb des RSA. Ein zweites Gutachten des Expertenbeirats des BVA, das Mitte Juli 2018 veröffentlicht wurde, hat Vorschläge für die Einführung einer Regionalkomponente ins Auge gefasst. 

Im Oktober 2018 wurde mit der Verabschiedung des GKV-Versichertenentlastungsgesetzes (GKV-VEG) ein weiterer wichtiger Schritt getan: Krankenkassen mit hohen Rücklagen müssen diese ab 1. Januar 2020 bis zu einer Höhe einer Monatseinnahme abschmelzen und in den Gesundheitsfonds zurückführen. Als Voraussetzung wurde allerdings verankert, dass zuvor eine Reform des Morbi-RSA durchgeführt sein müsse. 

Das Bundesgesundheitsministerium hat am 25. März 2019 einen Referentenentwurf für „Gesetz für eine faire Kassenwahl in der GKV“ („Faire-Kassenwahl-Gesetz“) vorgelegt.

Was fordern die Innungskrankenkassen?

Beschränkung Krankheitsauswahl

Die Krankheitsauswahl soll auf schwerwiegende Krankheiten beschränkt werden, um Anreize zur Prävention zu setzen. Die Innungskrankenkassen lehnen deshalb ein Vollmodell ab. Ein Vollmodell erhöht darüber hinaus die Manipulationsanfälligkeit des Ausgleichs.

Wiederherstellung Präventionsanreize

Präventionsanreize müssen wieder hergestellt werden. Etwa durch die Einführung eines gedeckelten Ist-Kostenausgleichs für Präventionsausgaben und Finanzierung über eine Absenkung der morbiditätsorientierten Zuschläge.

Kodierrichtlinien - Compliance

Um Manipulationen zu reduzieren, müssen die auf den Weg gebrachten Kodierrichtlinien mit einem Regelwerk für Auffälligkeitsprüfungen verbunden werden. Die Innungskrankenkassen sehen auch das Thema "Compliance" als einen wichtigen Stützpfeiler eines nachhaltigen Morbi-RSA an.

Interaktionsterme Alter und Morbidität

Durch die Einführung von Interaktionstermen zwischen Alter und Morbidität können Über- und Unterkompensationen bei einzelnen Versichertengruppen beendet werden.

Einführung Hochkostenpool

Die Innungskrankenkassen plädieren für die Einführung eines Hochkostenpools (z. B. 80% Ausgleich oberhalb 100.000 €).

Regionalkomponente - DMP-Pauschalen - Finanzaufsicht

Die Innungskrankenkassen sprechen sich mit Blick auf die in den Gutachten des Wissenschaftlichen Beirats des BVA diskutierten Weiterentwicklungsoptionen des Morbi-RSA mehrheitlich für die Einführung einer Regionalkomponente, die Streichung der DMP-Pauschalen sowie die Übertragung der Finanzaufsicht aller Krankenkassen auf das BVA aus.

Übergangsregelung jetzt!

Als eine kurzfristig umzusetzende Übergangsregelung schlagen die Innungskrankenkassen die Halbierung der Über- und Unterdeckungen für berücksichtigungsfähige Leistungsausgaben vor. Statt der heute 100% würde „übergangsweise“ nur noch 50% der Zuweisungen für berücksichtigungsfähige Leistungsausgaben (bLA) über den Morbi-RSA verteilt werden. Die andere Hälfte der Zuweisungen für bLA würde jede Kasse für ihre tatsächlich erbrachten Ausgaben erhalten. Das schafft Spielraum für eine sorgfältig geplante und ausbalancierte RSA-Reform.

 Morbi-RSA

GKV-Welt in Zahlen

Der IKK e.V. zum Thema Morbi-RSA

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