10 Jahre IKK e.V. – 10 „Plattform-Gesundheit“-Themen

Delegation und Substitution – Brauchen wir immer einen Arzt?

14. Plattform Gesundheit

Die 14. Plattform Gesundheit | 27. April 2016 in der Kalkscheune

Prävention ist medizinisch und gesamtgesellschaftlich bedeutsam. Ist sie für die Krankenkassen jedoch ein Verlustgeschäft? Ja, lautet die Antwort. Zu diesem Ergebnis kommt ein von den Innungskrankenkassen in Auftrag gegebenes wissenschaftliches Gutachten zu Präventionsanreizen im Finanzausgleich der Krankenkassen. Die Diskussion über Fehlanreize im Morbi-RSA stand im Mittelpunkt der 14. Plattform Gesundheit des IKK e.V.

Sie fand am 27. April 2016 in der Kalkscheune statt. Mehr als 150 Teilnehmer folgten der Einladung. Aus der Veranstaltung erging der Appell der Innungskrankenkassen, Techniker Krankenkasse und R+V BKK an die Politik: Sie fordern eine Stärkung des Präventionsgedankens im Finanzausgleich der Krankenkassen. Die unangemessen starke Berücksichtigung von Volkskrankheiten im Morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) muss ein Ende haben. Grund: Der Morbi-RSA konterkariert die Bemühungen der Kassen um zielgerichtete Prävention. Iris Schmalfuß, Vorstandsvorsitzende der R+V BKK, kritisiert: „Krankenkassen sind Präventions- und Reparaturbetrieb zugleich. Aber für Prävention werden sie bestraft. Das darf nicht sein.“ Sie verwies darauf, dass das Geld von den Versicherten komme und auch für die Versicherten verwendet werden müsse. Eine Korrektur der Prävalenzgewichtung, die auch die Innungskrankenkassen fordern, wäre laut Thomas Ballast, stellvertretender Vorstandsvorsitzender der Techniker Krankenkasse, ein Weg, um Anreize für Prävention zu geben und gleichzeitig gegen die Manipulationsanfälligkeit des Morbi-RSA anzukämpfen.

Referenten und Podiumsgäste

Thomas Ballast
stellvertretender Vorstandsvorsitzender der Techniker Krankenkasse 

Dr. Dennis Häckl
wissenschaftlicher Direktor und Geschäftsführer des WIG² Instituts, Leipzig 

Jürgen Hohnl (auch Moderator)
Geschäftsführer des IKK e.V.

Prof. Dr. Joachim Kugler
Professor für Public Health, Medizinische Fakultät Carl Gustav Carus, TU Dresden

Gerd Ludwig
Vorstandsvorsitzender der IKK classic

Iris Schmalfuß
Vorstand der R+V BKK

Leitfragen der Veranstaltung

  • Lohnt sich die Investition in Präventionsmaßnahmen für die gesetzliche Krankenversicherung? Was haben Kassen und Versicherte von erfolgreichen Präventions- und Gesundheitsförderungsstrategien und -maßnahmen?
  • Welche Elemente des Finanzausgleichsystems innerhalb der GKV wirken präventionshemmend?
  • Wie kann der Konflikt im Morbi-RSA zwischen Zielgenauigkeit, Versorgungsneutralität und Manipulationssicherheit im Sinne eines fairen Wettbewerbs der Krankenkassen gelöst werden?
  • Was muss der Gesetz- bzw. Verordnungsgeber machen, um angesichts der gesamtgesellschaftlichen Bedeutung einer gesunden Gesellschaft Fehlanreize im GKV-Finanzierungssystem abzubauen?

Standpunkt

Finanzausgleich muss Realitäten widerspiegeln

von Thomas Ballast

Der finanzielle Effekt, den Prävention im Gesundheitswesen erzielt, lässt sich nur schwer mit harten Zahlen belegen. Dass präventive Maßnahmen jedoch wirken, weil Krankheiten oder zumindest deren Voranschreiten verhindert werden können, lässt sich nicht leugnen. Welchen Stellenwert hat aber die Prävention in unserem Gesundheitssystem? Haben die Krankenkassen genügend Anreize, in Prävention zu investieren? Das war Thema der 14. Plattform Gesundheit im April 2016.

Die Diskussion drehte sich unter diesen Vorzeichen vor allem um die Frage, ob der Morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) derzeit gerecht ausgestaltet ist. Konkret heißt das: Schafft der Finanzausgleich tatsächlich die Voraussetzungen für einen fairen Wettbewerb unter den Krankenkassen? Das war und ist wohl eher nicht der Fall. Zumal sich in den zurückliegenden zwei Jahren nichts Wesentliches an den Vorgaben geändert hat. Das System setzt nach wie vor falsche Anreize.

Fairer Wettbewerb durch veränderte Krankheitsauswahl

Deshalb müsste aus Sicht der Techniker Krankenkasse (TK) ein entscheidender Konstruktionsfehler beseitigt werden, der schon bei der Einführung des Morbi-RSA gemacht wurde. Statt Volkskrankheiten wie Diabetes und Bluthochdruck im Morbi-RSA umfassend zu berücksichtigen, sollten eher im Einzelfall teure schwerwiegende Erkrankungen stärker gewichtet werden. Denn das würde einen gravierenden Mangel im Ausgleichssystem beheben: die Manipulationsanfälligkeit. Im Unterschied zu eher leichten Erkrankungen lassen sich schwere Krankheiten in der Regel gut abgrenzen – also eindeutig diagnostizieren. Dies hätte zur Folge, dass der Spielraum für die ärztliche Kodierung – heute leider ein Einfallstor für nicht korrekte Dokumentationen – kleiner würde. Ein konkreter Schritt in die richtige Richtung wäre daher, wenn im Morbi-RSA statt der Wurzelfunktion eine Logarithmusfunktion zur Anwendung käme. Das System würde transparenter und fairer Wettbewerb unter den Kassen wahrscheinlicher.

Mehrheit der Krankenkassen fordert grundlegende Reform 

Fakt ist, dass im aktuellen System eine Kassenart – die Ortskrankenkassen – überproportional profitiert. Und zwar in einem solchen Maße, dass inzwischen die Mehrheit der gesetzlichen Krankenkassen – also kassenartenübergreifend – für eine Reform des bestehenden Systems eintritt. Denn statt an akademisch aufgeladenen Maximen festzuhalten, brauchen wir einen Finanzausgleich, der sich an den versorgungsrelevanten Realitäten orientiert.

Thomas Ballast ist seit 2012 stellvertretender Vorsitzender des Vorstands der Techniker Krankenkasse, wo er unter anderem die Geschäftsbereiche der ambulanten und stationären Versorgung verantwortet. Der Diplom-Volkswirt war bis dahin Vorstandsvorsitzender des Ersatzkassenverbandes vdek.

Forderungen des IKK e.V.

Reformbedarf

Der Morbi-RSA ist in seiner aktuellen Ausgestaltung hoch umstritten. Er ist manipulationsanfällig und präventionsfeindlich. Seine wettbewerblich bedeutsame Verteilungswirkung ist nicht erst seit der gerichtlich durchgesetzten Annualisierung der Leistungsausgaben Verstorbener grob ungerecht geworden. Die Schere zwischen den „Gewinnern“ und „Verlierern“ driftet merklich weiter auseinander und schafft eine wahrnehmbare und bedauerliche Inakzeptanz innerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenkassen.

Krankenkassen werden systematisch finanziell bestraft, wenn sie in Prävention investieren. Das kann weder politisch noch aus Sicht der Patienten gewollt sein.

Fehlende Präventionsanreize

Daher sollten zukünftig sich die kassenindividuellen Zuweisungen für Primärprävention an den realen Ausgaben der jeweiligen Kassen orientieren. Dies sollte in Form eines gedeckelten Ist-Kostenausgleichs geschehen. Solch ein Ausgleich stärkt die Präventionsanreize für die einzelnen Kassen nachhaltig, weil ausschließlich die Echtausgaben ausgeglichen werden und so Einschränkungen der Investitionen in Primärprävention keine Überschüsse mehr generieren. Die unangemessen starke Berücksichtigung von jenen Volkskrankheiten, die durch Prävention vermieden oder deren Verlauf durch Prävention günstig beeinflusst werden können, muss zurückgenommen werden. Künftig ist durch eine neue Krankheitsauswahl und ein angepasstes Klassifikationsmodell sicherzustellen, dass nur schwerwiegende, eng abgrenzbare und teure Krankheiten im Morbi-RSA ausgeglichen werden.  Gleichzeitig sollten alle morbiditätsorientierten Zuschläge um einen pauschalen Betrag je Versichertentag abgesenkt werden. Eine pauschale Absenkung würde Anreize zur Risikoselektion im Hinblick auf einzelne Krankheiten ausschließen, weil alle Krankheitszuschläge gleich behandelt würden.

Entlassen und was dann? Von Verhandlungsbrüchen zu BehandlungskettenGestalten oder Verwalten? Zukunftsrolle der Krankenkassen

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